健康有道丨心血管疾病

随着冠心病患者越来越多，在已经确诊了冠心病之后，如何更好地自我控制，尤其是在需要长期服药的前提下，如何避免并发症，或者在出现可能的药物相关不良反应或副作用后如何进行药物调整，是广大冠心病患者尤其关心的重要问题；另一方面，对于没有冠心病或者说至少没有确诊冠心病的患者，如何避免发病，如何控制相关风险因素，同样显得尤为重要。

嘉宾介绍：

张若愚：重庆市第七人民医院心血管内科主治医师医师。

医学硕士，主治医师。生学习期间，主要从事心衰、心律失常、高血压、冠心病等方面临床与科研工作，参与国家急性心肌梗死注册研究。擅长心力衰竭、心律失常、高血压、冠心病的防治。

那么冠心病和心脏病在概念上的区别与联系

很多患者往往将冠心病与心脏病等同起来，但实际上两者是一个包含关系。心脏病范围更广，包括了冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病（肥厚性心肌病、扩张型心肌病）在内的多种心脏疾病。当然两者有区别也有联系，其实任何心脏病，包括所有慢性病，在管理上都存在三个阶梯，首先，也是最重要的，就是生活方式的改善，包括危险因素的控制，其次才是药物治疗或者手术治疗。甚至可以说，生活方式的改善和危险因素的控制比药物和手术治疗更重要。

那血压和血脂的控制目标又是什么呢？

首先，血压的理想水平在不同类型的患者中是存在差异的。一般的高血压患者，血压控制在140/90mmHg以内都是可以的，但如果合并糖尿病、蛋白尿的患者，其血压营养更积极地控制在130/80mmHg以内；而对于合并脑梗死或者颈动脉重度狭窄的患者，血压控制可以根据个体情况适当放宽，以增加颅内灌注。

血脂的控制同样不是一成不变的。在心血管疾病中，最重点的控制指标是低密度脂蛋白，对于一般人群，小于3.4mmol/L都是可以的；但对于血管疾病风险较高的患者，如合并高血压、长期吸烟等患者，低密度脂蛋白应该控制在2.6mmol/L以下；而对于已经确诊冠心病，尤其是已经发生过心肌梗死或脑梗死的患者，应该更积极地控制在1.8mmol/L以下。

如何看待家庭血压与诊室血压差异过大？

很多高血压患者会发现一个问题，往往自己在家里测血压都感觉控制得很好，但一去医院门诊测血压就明显升高。这可能有两种情况，一种是所谓的“白大衣高血压”，另一种就是真的血压没测准。“白大衣高血压”，顾名思义，就是患者在医疗环境下，因为自主或不自主地紧张，导致血压升高，这种情况下应注意避免盲目加药导致低血压。而血压没测准主要在于方式方法的问题。血压计建议使用臂式血压计，松紧度以能容纳一根手指为宜，太紧太松都可能导致血压测量出现误差，电量不稳定也是常见的测不准的原因，其次就是血压计应处于心脏水平，过高过低也都会影响血压测量；另外电子血压计需要定期与水银血压计对比，一般情况下两者误差在10mmHg以内都可以认为正常，而水银血压计只要水银足够，测量方法准确，是最为可靠的。

口服降压药物如何选择？

我们常用的口服降压药主要包含四大类。以“普利”“沙坦”为代表ACEI/ARB类，以“地平”为代表的CCB类，以“美托洛尔”“比索洛尔”为代表的BRB类，和以“氢氯噻嗪”为代表的利尿剂，除此以外，还有现在使用相对较少的特拉唑嗪、利血平等。原则上来讲，同一大类的药物不主张联用，比如“普利”类药物不和“沙坦”类药物联用，“氨氯地平”不与“硝苯地平”联用。

而且需要强调一点，很多患者觉得药物越少越好，但在高血压药物中，联用不同类型的降压药，除了能更好地控制血压，更能抵消彼此的不良反应。比如“沙坦”联合“地平”，就能更好地平衡肾脏内压力，起到保护肾脏的作用；“美托洛尔”、“比索洛尔”类药物可以更好地减少“地平”类药物带来的心率加快。

另外，切忌为降压而降压。降压的目的是为了保护心脏、肾脏、血管等重要器官，降糖目的也是一样。很多中成药或者复方制剂，降压效果也有，但其对器官保护作用不确切，甚至副作用较多，不应作为降压药物的首选。

用药过程中常见的副作用及应对方式？

冠心病的常见药物主要有抗血小板的阿司匹林、氯吡格雷，调脂稳定斑块的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，保护心脏结构和功能的培哚普利、坎地沙坦、比索洛尔、美托洛尔等。其中大家最担心的就是阿司匹林伤胃，他汀伤肝。

阿司匹林对胃的损伤主要来源于两个方面，一个是直接刺激作用，阿司匹林的成分主要是乙酰水杨酸，对胃粘膜具有直接刺激作用；另一方面就是吸收入血后，抑制胃粘膜的自身修复。现在临床上使用的阿司匹林多是阿司匹林肠溶片，顾名思义，药物外有一层保护膜，在胃内酸性环境不释放，而在肠道偏碱性环境释放。所以，在空腹时口服反而可以减少胃粘膜刺激，而对于长期口服阿司匹林的患者，晨起空腹或睡前口服都是可以的。而在抑制胃粘膜修复方面，所有抗血小板药物都存在或多或少的影响，临床上对于阿司匹林不耐受的患者，可以换用氯吡格雷或吲哚布芬，或者对于必须使用的患者，可以同时联用泮托拉唑、雷贝拉唑等抑酸剂保护胃粘膜。

他汀类药物大家比较关心的是肝功能损伤。指南上并没有对他汀类药物使用后的肝功能监测提出硬性规定，但习惯上在1周-1月复查肝功，观察转氨酶有无升高及升高程度，一般升高2倍以内可以不作特殊处理，但需要密切随诊；3倍以内根据患者血管病变严重程度决定换药或者停药，3倍以上则需要停药，并酌情加用保肝药，同时1-2周复查。但除了引起转氨酶升高外，更严重的不良反应是横纹肌溶解，甚至可能因此导致急性肾衰竭，所以在他汀类药物使用过程中，如果出现肌痛表现，一定需要及时就诊。

另外还有一些相对不那么严重的药物不良反应，比如“地平”类药物，部分患者可能出现踝关节水肿、胃食管返流，“比索洛尔、美托洛尔”类药物可能引起疲倦、乏力等，“普利”类药物的咳嗽或者血管神经性水肿。

但总体而言，用药过程中，无论出现什么相关或不相关的不良反应，切忌避免自行停药或换药，一定及时就诊，由医生调整药物治疗方案。

饮食控制的常见误区？

低盐饮食的说法其实存在一定的干扰性，钠盐的摄入并非越低越好，一般情况下，推荐每天钠盐摄入在4-6g比较合适，而对于使用利尿剂的患者，甚至需要适当增加钠盐摄入以避免利尿剂带来的钠盐丢失。临床上经常能看到患者过度咸盐甚至完全不摄入钠盐，导致严重低钠血症，出现抽搐、呼吸困难、昏迷甚至威胁生命。低脂饮食也是一样，营养强调均衡，提倡“白肉”，如鱼、鸡、鸭肉，减少“红肉”如猪、牛、羊肉的摄入，尤其是猪肉，哪怕是瘦肉，其血脂含量都是偏高的。

戒烟毋庸赘言。酒精摄入其实并不提倡，限酒往往是因为社交原因对无法完全戒酒的情况的一种妥协。如烟、酒、浓茶、咖啡的摄入都会通过提高神经兴奋性导致心脏耗血耗氧增加。

总而言之，我国传统哲学中有很多道理是与现代医学的观点想通的，讲究阴阳调和，就像《九阴真经》写道：天之道，损有余而补不足。慢性病的管理也是一样，虚则补之，实则泻之，比如自身血脂代谢能力差了就要促进代谢，摄入多了就要减少摄入或者抑制吸收，胰岛素的敏感性降低了就要增加，自身分泌少了就要补充，神经兴奋性高了就要抑制，兴奋性过低又要刺激。所以，凡事都要掌握一个度，慢病的管理，在掌握总体原则的基础上，还是要充分听取医生的建议，制定个体化的健康管理方案。